Sažeci
FAMILIAL COMBINED HYPERLIPIDEMIA
44 year old male presented to E.R. with epigastric pain, without jaundice and fever. Regarding family history, his father died of myocardial infarction (MI) at age 48. Patient had transient ischemic attack (TIA) 2 years prior to this date, color doppler verified dissection of right vertebral artery with complete neurological recovery. Regarding personal habits and medication, patient is non smoker, without alcohol abuse, treated with with perindopril 2 mg, ASA 100 mg, and simvastatin/fenofibrate 20/145mg. His BMI was 24kg/m2, waist measure 94 cm, he maintained healthy diet and regular physical activity (running). Laboratory test results were in normal range with normal abdominal ultrasound results. Peroral proton pump inhibitor was prescribed, and patient was discharged with diagnosis of gastritis.
1 year old prior lipid profile on simvastatine/fenofibrate was: TC: 5.2mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L, TG 2.5mmol/L, without abnormal subcutaneous and subconjunctival clinical findings.
Current lipid profile was requested: TC 5.1mmol/L, HDL-C 1mmol/L, LDL-C 3.6mmol/L, TG 2.2mmol/L, Non HDL-C 4.4mmol/L, apoB 150mg/dL, Lp(a) 60mg/dL.
Patient was classified as high 10 year CVD risk (SCORE) according to ESC/EAS Guidelines for dyslipidemia as a secondary prevention, and his LDL-C recommended level was <1.8mmol/L. New therapy consisting of rosuvastatin/ezetimibe 40/10mg was prescribed.
In 3 months follow up, lab.test results were: TC 4.2mmol/L, LDL-C 1.8mmol/L, HDL-C 1.5mmol/L, TG: 1.3mmol/L, apoB 70mg/dL
Familial combined hyperlipidemia (FCHL) is considered the most prevalent primary dyslipidemia, occurring in up to 1-3% of the general population and in 20-38% of patients with previous history of myocardial infarction (MI). It was defined as an autosomal dominant disease in the past, however, recent data suggest that FCHL is an oligogenic entity with variable penetrance. Diagnostic criteria are variable according to the source. Clinical criteria are: relatives with known ASCVD under 60 years or diagnosed with FCHL. According to ESC/EAS 2019 . Dyslipidemia guidelines laboratory criteria are: apoB >125mg/dL, TG >1.5mmol/L. FCHL is strongly associated with premature CAD, with
up to 10-14% of patients with premature CAD having FCHL. A patient diagnosed with FCHL has 1.7-10-fold higher risk of CAD compared to the average population 20 years after the initial diagnosis. Treatment options are: statins, ezetimibe, fibrates, bile acid sequestrants, PCSK9, inclisiran, mipomersin.
Atherosclerosis, familial combined hyperlipidemia, cholesterol, combined
hypercholesterolemia
06 / 10 / 2021
PATHOHISTOLOGICAL ASSOCIATION OF RIGHT HEART COLLAGEN WITH WAIST CIRCUMFERENCE: PRELIMINARY DATA
Domagoj Vučić 1 , Nikola Bijelić 2 , Edi Rođak 2 , Jasmina Rajc 3,4 , Boris Dumenčić 3,4 , Tatjana Belovari 2 , Damir Mihić 5,6 , Kristina Selthofer-Relatić 6,7
PATHOHISTOLOGICAL ASSOCIATION OF RIGHT HEART COLLAGEN WITH WAIST CIRCUMFERENCE: PRELIMINARY DATA
INTRODUCTION: The heart is a complex organ which consists of a multitude of cells including cardiomyocytes, endothelial cells, macrophages, fibroblasts and many others. The share of fibroblasts in the animal model of rodents makes up to 50% of the total cell population, whose main role is collagen synthesis. Diseases of the cardiovascular system often result in associated changes in the extracellular matrix (ECM) of the heart. Collagen (type I and III) is the main structural protein of the ECM that ensures the proper functioning of the heart as a hemodynamic pump and whose share varies depending on pathological events (coronary heart disease, heart failure). The correlation between right heart collagen prevalence and waist circumference (WC) is unknown.
MATERIALS AND METHODS: The study was approved by the Ethics Committee for Biomedical Research of the Clinical Hospital Center Osijek. Samples were obtained by excising pieces of tissue from the heart of the deceased, the apical area of the right ventricle, and the right atrium. The study included 6 deceased, 3 men and 3 women. Respondents were divided into 2 groups; group with elevated (> 88 cm in women or > 102 cm in men) and normal waist circumference. After histological processing (hemalaun and eosin stain) the presence of collagen (%) in the histological sample of the right ventricle (apex) and right atrium was microscopically determined and the correlation with waist circumference was determined.
RESULTS: The Mann-Whitney U test (Wilcoxon rank-sum) was used for statistical data processing. The result of the correlation of collagen presence in the apex of the right ventricle between the groups was p 0.6828, Z - 0.4086, U = 13, and the correlation of right atrial collagen between the groups was p 0.5697, Z - 0.5685, U = 12.
CONCLUSION: The obtained results did not establish a statistically significant correlation between collagen prevalence and waist circumference. As limiting factors it is necessary to state a small sample, unequal distribution and the absence of other factors such as age and cause of death of the deceased.
06 / 10 / 2021
PCSK-9 INHIBITORI I REDUKCIJA LIPOPROTEINA (A): ISKUSTVO REFERENTNOG CENTRA
Leskovar Dunja1, Perica Dražen1, Šućur Nediljko1, Hauptman Godan Ana1, Pećin Ivan1, Reiner Željko1
PCSK-9 INHIBITORI I REDUKCIJA LIPOPROTEINA (A): ISKUSTVO REFERENTNOG CENTRA
Uvod: PCSK-9 (proprotein konvertaza subtilisin/kexin tip 9) inhibitori su monoklonska protutijela koja vezanjem za LDL-receptor i poticanjem lizosomalne degradacije utječu na metabolizam lipoproteina niske gustoće (LDL). Na tržištu postoje dva pcsk-9 inhibitora: alirokumab (Praulent) i evolokumab (Repatha) koji se apliciraju supkutano svakih 14 dana. U velikim randomiziranim studijama (FOURIER, ODYSSEY) dokazano je kako pcsk-9 inhibitori smanjuju koncentraciju LDL-kolesterola za 50-60%, a dodatno i lipoprotein (a) 25-30%. Takvi rezultati proširili su indikacije za primjenu pcsk-9 inhibitora te otvorili novu mogućnost preventivnog liječenja pacijenata s visokim vrijednostima lp(a) čiji je kardiovaskularni rizik trostruko povišen. S obzirom kako je koncentracija lp(a) isključivo genetski determinirana, mogućnost njene redukcije s pcsk-9 inhibitorima od iznimne je važnosti, posebice za mlađe pacijente s kardiovaskularnim incidentom.
Iako sam mehanizam redukcije lp(a) putem pcsk-9 inhibitora nije jasan, neka istraživanja pokazuju kako se pri nižim vrijednostima LDL-kolesterola, razine lp(a) više smanjuju uz pretpostavku bolje kompetencije za mjesto na LDL-receptoru.
Metode i rezultati: U Dnevnoj bolnici Referentnog Centra za rijetke i metaboličke bolesti ukupno je 51 pacijenata na terapiji PCSK-9 inhibitorima koja je indicirana zbog povišene koncentracije lp(a) (>75 nmol/L, >0,5 g/L). Prosječna dob pacijenata je 52,74 godine uz gotovo jednaku distribuciju muškog i ženskog spola (53%, 47%). Ukupni postotak smanjenja koncentracije lp(a) tijekom 3 mjeseca terapije PCSK-9 inhibitorom iznosi 30,78% (max: 72%, min: 5%). Provedenim t-testom uparenih uzoraka za učinak pcsk-9 inhibitora na smanjenje koncentracije lp(a) pronađena je statistički značajna razlika (t=5,2015; p=0.00000156,
<0,0001) u serumskim koncentracijama lp(a) prije (M=127.05, SD=133.93) i nakon terapije pcsk-9 inhibitorom (M=82.29, SD=81.06). Snaga testa iznosi 0,982. Maksimalno zabilježeno sniženje od 72% zabilježeno je kod pacijenta koji je otprije na terapiji statinom u maksimalnoj dozi
Zaključak
Iskustvo našeg Centra potvrđuje dosadašnja istraživanja o utjecaju pcsk-9 inhibitora na smanjenje koncentracije lp(a) za 30%.Uspoređujući ciljanu konkomitantnu terapiju, ukazujemo na trend većeg smanjenja koncentracije lp(a) pcsk-9 inhibitorom kod pacijenata koji su otprije na maksimalnoj dozi statina što upućuje na mogući metabolizam same čestice putem LDL-receptora mehanizmom kompetencije.
06 / 10 / 2021
POSTIŽEMO LI CILJNE VRIJEDNOSTI LIJEČENJA U BOLESNIKA S PORODIČNOM HIPERKOLESTEROLEMIJOM- ISKUSTVA JEDNOG CENTRA
Perica Dražen1 Leskovar Dunja1, Šućur Nediljko1, Hauptman Godan Ana1, Diana Muačević- Katanec1, Pećin Ivan1, Reiner Željko1
POSTIŽEMO LI CILJNE VRIJEDNOSTI LIJEČENJA U BOLESNIKA S PORODIČNOM HIPERKOLESTEROLEMIJOM- ISKUSTVA JEDNOG CENTRA
Porodična hiperkolesterolemija je najčešća metabolička nasljedna autosomno dominatna bolest. Bolest nastaje zbog genske varijacije za LDL receptor, ApoB ili PCSK9. Bolest se manifestira povišenim LDL- kolesterolom od samoga rođenja što dovodi do ubrzane ateroskleroze te posljedično povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti. Dijagnoza se postavlja klinički, pomoću Dutch lipid clinic network kriterija i/ili genskom analizom. Opcije liječenja su, osim nefarmakoloških mjera, potentne doze statina, ezitimib te inhibicija sustava PCSK9. Prema smjernicama Europskog društva za aterosklerozu ciljne vrijednosti LDL-kolesterola za bolesnike s porodičnom hiperkolesterolemijom su 1.8mmol/L za bolesnike bez kardiovaskularnih bolesti ( visoki rizik) te 1.4mmol/L (vrlo visoki rizik).
Cilj ovog rada je analiza postizanja ciljnih vrijednosti LDL kolesterola u bolesnika s porodičnom hiperkolesterolemijom na terapiji maksimalnom dozom potentnog statina ( atrovastatin/rosuvastatin), ezitimiba i PCSK9i. U rad smo uključili 14 bolesnika (9 žena i 5 muškaraca) s porodičnom hiperkolesterolemijom na terapiji maksimalnom dozom potentnog statina ( atrovastatin/rosuvastatin), ezitimiba i PCSK9i. Od toga 5 bolesnika ( 35,7%) spada u bolesnike s visokim rizikom, a 9 bolesnika (64,3%) spada u bolesnike s vrlo visokim rizikom. Od ukupnog broja bolesnika, 7 bolesnika (50%) postiže ciljne vrijednosti LDL kolesterola. U skupini bolesnika s visokim rizikom samo 1 bolesnik (20%) postiže ciljne vrijednosti, a u skupini bolesnika s vrlo visokim rizikom 6 bolesnika (66.6%) postiže ciljne vrijednosti. Također 11 naših bolesnika ( 78.6%) ima visoke početne vrijednosti LDL kolesterola više od 10 mmol/L, a 13 bolesnika ( 92.9%) postiže sniženje LDL kolesterola za 50% od početnih vrijednosti.
Zaključak: U bolesnika s porodičnom hiperkolesterolemijom na terapiji s maksimalnom dozom potentnog statina, ezetimiba i PCSK9i samo 50% bolesnika postiže ciljne vrijednosti LDL kolesterola. Nažalost u skupini bolesnika s visokim rizikom kod kojih je još uvijek moguća primarna prevencija samo 20% bolesnika postiže ciljne vrijednosti LDL- kolesterola razlog u tome vidimo što u toj skupini velika većina bolesnika ima početne vrijednosti LDL-kolesterola veće od 10 mmol/L. Na sreću gotovo svi bolesnici imaju sniženje vrijednosti LDL-kolesterola od početne vrijednosti za više od 50%.
FARMAKOGENOMIKA I INDIVIDUALIZACIJA TERAPIJE HIPOLIPEMICIMA
Varijabilnost u odgovoru bolesnika na farmakoterapiju je značajna pri čemu ulogu imaju različiti čimbenici koji uključuju dob, spol, funkciju jetre i bubrega te interakcije lijekova. Važnu ulogu ima genetička predispozicija koja čini približno 20% -40% interindividualne varijabilnosti u odgovoru na lijek. Različita društva, među ostalima, Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) izdaju vrlo korisne smjernice za doziranje lijekova prema relevantnim farmakogenima. Farmakogenetički podaci mogu poboljšati našu sposobnost odabira najprikladnijeg lijeka, individualizaciju doze i rasporeda doziranja, dajući tako značajne zdravstvene i ekonomske koristi za pacijente i društvo. Geni ADME koji kodiraju proteine uključene u apsorpciju, distribuciju, metabolizam i ekskreciju lijekova su vrlo varijabilni, a ta varijabilnost značajno objašnjava interindividualnu nedosljednost u učinkovitosti i toksičnosti lijekova. Većina farmakogenomskih studija izvijestila je o genskim razlikama u enzimima koji metaboliziraju lijekove u fazi I (pretežno P450 CYP) i fazi II (UGT), te prijenosnicima lijekova ABC i SLC. Hipolipemici se metaboliziraju pomoću više enzima citokroma P450 (CYP), prvenstveno CYP3A4, CYP2C9 i CYP2C19 te su supstrati transportnih proteina prvenstveno SLCO1B1, ABCG2, ABCB1, ABCC2. Trenutno su objavljene farmakogenetičke smjernice za simvastatin i atorvastatin i gen SLCO1B1 (kodira OATP1B1 polipeptid, važan za prijenos statina u jetra). Veća izloženost statinima s većim rizikom od nuspojava tipa miotoksičnosti utvrđena je u nositelja varijante SLCO1B1521C. Također postoje dokazi o povezanosti nuspojava hipolipemika s polimorfizmima ABCG2, CYP2C9, CYP3A4.
Zaključno, predviđanje rizika terapije hipolipemicima može se značajno poboljšati multifaktorijalnim pristupom koji uključuje testiranje više ADME gena, zajedno s predviđanjem interakcija lijekova i drugih čimbenika rizika.
06 / 10 / 2021
USPOREDBA USPJEHA LIJEČENJA BOLESNIKA S PORODIČNOM HIPERKOLESTEROLEMIJOM ALIROCUMABOM I EVOLOCUMABOM- ISKUSTVA JEDNOG CENTRA
Perica Dražen1 Leskovar Dunja1, Šućur Nediljko1, Hauptman Godan Ana1, Diana Muačević- Katanec1, Pećin Ivan1, Reiner Željko1
USPOREDBA USPJEHA LIJEČENJA BOLESNIKA S PORODIČNOM HIPERKOLESTEROLEMIJOM ALIROCUMABOM I EVOLOCUMABOM- ISKUSTVA JEDNOG CENTRA
Porodična hiperkolesterolemija je najčešća metabolička nasljedna autosomno dominatna bolest. Bolest nastaje zbog genske varijacije za LDL receptor, ApoB ili PCSK9. Bolest se manifestira povišenim LDL- kolesterolom od samoga rođenja što dovodi do ubrzane ateroskleroze te posljedično povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti. Dijagnoza se postavlja klinički, pomoću Dutch lipid clinic network kriterija i/ili genskom analizom. Opcije liječenja su, osim nefarmakoloških mjera, potentne doze statina, ezitimib te inhibicija sustava PCSK9 – trenutno jedino dostupnim načinom - monoklonskim protutijelima alirocumab i evolocumab.
Cilj ovog rada je usporedba učinkovitosti i sigurnosti između dva inhibitora PCSK9 alirocumaba i evolocumaba. Usporedili smo djelovanja na dvije bolesnice s porodičnom hiperkolesterolemijom – majka (r.1953)i kći (r.1979.), koje imaju istu gensku varijaciju. Majku smo liječili evolocumabom 140mg 2x mjesečno povrh maksimalne doze atrovastatina (80mg) i ezetimibom 10mg, a kći smo liječili alirocumabom 150mg 2x mjesečno te maksimalnom dozom atrovastatina (80mg) i ezetimiba (10mg). Uspoređivali smo sniženje LDL-kolesterola godinu dana nakon uvođenja PCSK9 inhibitora. U majke se prati sniženje vrijednosti LDL kolesterola za 68% od početne vrijednosti (4.8-1.5mmol/L), a kći 66% od početne vrijednosti (4.2-1.4mmol/L). Obje bolesnice dobro podnose terapiju i ne bilježi se nuspojava.
Zaključak: U bolesnika s porodičnom hiperkolesterolemijom s istom mutacijom, nema razlike u učinkovitosti i sigurnosnom profilu bez obzira koji PCSK9 inhibitor koristimo. U tih bolesnika uporaba PCSK9i je „conditio sine qua non“
EPIGENOMIKA I ATEROSKLEROZA
Ateroskleroza je epigenetska bolest s međudjelovanjem više bioloških sustava kao što je epigenom, DNA metilom i transkriptom. Napredne multi-omics tehnologije daju uvid u profil metilirane DNA, dostupnost kromatina, post-tanslacijske modifikacije histona, transkripcijske faktore i ulogu miRNA kao što je endotelna funkcija, metabolizam kolesterola, upala i oksidativni stres. Epigenomika i široka primjena metoda sekvenciranja omogućila je analizu metilacije DNA (WGBS, MSRE), modifikaciju histona (CHip on chip) i profile nekodirajuće RNA (miRNA chip, RNA seq) za dijagnozu i personalizirani pristup liječenju ateroskleroze. Istraživanja epigenoma u populaciji različitih stanica ili jednoj stanici pokazala su transkripcijske promjene i modulirane aktivnosti enzima. Dosadašnje analize utvrdile su genetsku i epigenetsku korelaciju, transgeneracijsko epigenetsko nasljeđivanje „epigenetski potpis“ kao i važnost epigenetike tijekom intrauterinog razvoja. Epigenetske promjene transkripcijskih faktora PPAR i HNF vezane su za metilaciju promotora i acetilaciju histona, a dijabetes MODY je uzrokovan mutacijama njihovih gena koje se za preciznu dijagnozu i adekvatno liječenje određuju u Hrvatskoj u KBC-u Zagreb. Reverzibilnost epigenetske regulacije pruža mogućnost za nove terapijske pristupe usmjerene metaboličkim poremećajima. Epigenom obuhvaća egzogene čimbenike okoliša, kao što je nezdrava prehrana, pušenje, tjelesna neaktivnost i stres. Epigenetska terapija temelji se na inhibiciji DNA metil transferaze, histon deacetilaze i miRNA. Dijetetski kemijski čimbenik poput folne kiseline može se smatrati epigenetskom terapijom, pri čemu je MTHFR,povezan s hiperhomocisteinemijom, sintezom nukleinskih kiselina i kateholamina. Također, u istraživanja je uključen kurkumin, sulforafan i epigalokatehin-3-galat. Cilj epigenomike je analizira epigenetskih biljega i jasne smjernice na razini čitavog genoma za razumijevanje aterogeneze i nove mogućnosti liječenja.
05 / 10 / 2021
RAZLIKE U KLINIČKIM KARAKTERISTIKAMA I LIJEČENJU BOLESNIKA S POLIVASKULARNOM I IZOLIRANOM PERIFERNOM ARTERIJSKOM BOLESTI DONJIH EKSTREMITETA
Savko Dobrota¹, Nikolina Jupek ², Ljiljana Banfić ³,⁴, Vesna Đermanović Dobrota ⁵, Majda Vrkić Kirhmajer ³,⁴
RAZLIKE U KLINIČKIM KARAKTERISTIKAMA I LIJEČENJU BOLESNIKA S POLIVASKULARNOM I IZOLIRANOM PERIFERNOM ARTERIJSKOM BOLESTI DONJIH EKSTREMITETA
Uvod: Periferna arterijska bolest (PAB) donjih ekstremiteta je marker generalizirane ateroskleroze i izrazito loše kardiovaskularne prognoze. Glavni razlog loše prognoze je pridružena koronarna ili cerebrovaskularna bolest. Istraživanja ukazuju na nedostatno prepoznavanje i manje intenzivno liječenje bolesnika s PAB.
Cilj: Istražiti razlike u kliničkim karakteristikama i medikamentoznom liječenju bolesnika koji imaju izoliranu PAB donjih ekstremiteta i bolesnika koji imaju polivaskularnu bolest.
Ispitanici i metode: Istraživanje je provedeno na 120 bolesnika s PAB (srednje dobi 64.6± 8.6 godina, 85 muškaraca, ABI 0.65 ± 0.15). Svim bolesnicima je napravljena koronarografija, ultrazvuk karotidnih arterija i ABI (od engl. ankle - brachial index). Prikupljeni su antropometrijski parametri, podaci o pušačkim navikama i uzimanju acetilsalicilne kiseline (ASA), ACE inhibitora i statina. Koronarna bolest je definirana stenozom ≥ 50% barem jedne od glavnih koronarnih arterija. Karotidna bolest je definirana stenozom unutarnje karotidne arterije ≥ 50%. PAB je definirana s ABI ≤ 0.9. Polivaskularna bolest je definirana s ABI ≤ 0.9 uz koronarnu i/ili karotidnu bolest. Bolesnici su podijeljeni u dvije skupine: izolirana PAB (40 bolesnika) i polivaskularna bolesti (80 bolesnika). Iz istraživanja su isključeni bolesnici u programu kronične hemodijalize.
Rezultati: Polivaskularni bolesnici su imali veći indeks tjelesne mase (p= 0,028) i bili su stariji (p= 0,029). Broj aktivnih ili bivših pušača nije se značajno razlikovao među skupinama, dok je šećerna bolest bila češća u polivaskularnih bolesnika (p= 0,004). Vrijednosti ukupnog kolesterola, HDL, LDL, triglicerida i kreatinina nisu se značajno razlikovale između skupina. Nije bilo značajne razlike u terapiji s ASA i ACE inhibitorima, no veći broj polivaskularnih bolesnika uzima statine (65% vs 88,8%; p= 0,002). Bolesnici s izoliranom PAB češće imaju tipične PAB simptome (p= 0,041) i niže vrijednosti ABI (0,59 vs 0,67; p= 0,012) dok se broj amputacija nije značajno razlikovao među skupinama.
Zaključak: U našem istraživanju bolesnici s izoliranom PAB rjeđe uzimaju statine, imaju tipične simptome PAB-a i značajno niže vrijednosti ABI od polivaskularnih bolesnika. Navedeno može biti posljedica lošije informiranosti bolesnika i kasnijeg javljanja liječniku, s već uznapredovalom PAB, dok polivaskularni bolesnici ranije dolaze do specijalizirane kardiološke skrbi i suradljiviji su u korištenju terapije.
05 / 10 / 2021
ADVANCED CORONARY ARTERIOPATHY IN YOUNG MALE PATIENT AFTER COVID-19 INFECTION
Pranjić Monika 1 , Dumančić Barbara 2 , Margetić Eduard 3 , Ivanac Vranešić Irena 3 , Došen Dejan 3, Radić Davor 3
ADVANCED CORONARY ARTERIOPATHY IN YOUNG MALE PATIENT AFTER COVID-19 INFECTION
We report a case of a young male who presented to the hospital emergency department with a chest pain and electrocardiographic findings suggestive of acute pericarditis. After the coronary angiography he was transferred to the Intensive Coronary Unit for further monitoring. A detailed medical history, assessment of cardiovascular risk factors and timely decisions are key to the proper and successful treatment.
A 47-year-old male with a positive family history of cardiovascular disease, arterial hypertension, dyslipidemia of type hypertriglyceridemia, a history of covid-19 infection and a former nicotinism presented to the hospital emergency department with a chest pain and a shortness of breath that lasted a few minutes, which began during physical activity two hours earlier. He admitted that he was occasionally experiencing mild chest pain after overcoming a coronavirus infection a few months ago.
Physical examination revealed normal respiratory auscultation sounds, regular heart rate and rhythm, no murmurs or rubs, abdomen soft to palpation, and palpable peripheral pulses.
Concave elevation in lateral leads up to 1 mm was detected using electrocardiography. Laboratory findings revealed an elevated troponin (hsTnI 94 ng/L).
He was hospitalized late at night at the Department of General Clinical Cardiology under a working diagnosis of the suspected (myo)pericarditis/acute myocardial infarction without the ST elevation.
During his stay at the Department he was hemodynamically and rhythmically stable, normal blood pressure values were recorded, without angina symptoms. The follow-up laboratory testing showed a decrease in the cardioselective enzyme (hsTnI 67 ng/L) while other laboratory parameters were without major deviations.
During the next day, invasive treatment was performed. It confirmed the subocclusive stenosis of the distal tree of the left coronary artery, and a diffuse atherosclerotic right coronary artery that was distally occluded - CTO (collateralized from the left coronary basin). The patient was transferred to the Intensive Coronary Unit for further monitoring with indication of immediate surgical coronary revascularization.
This is an example of a patient in whom most likely COVID-19 infection, along with the other risk factors favored a development of an acute coronary incident as a result of the advanced atherosclerotic process.
05 / 10 / 2021
APPLICATION OF BIOLOGICAL AND NON-BIOLOGICAL THERAPY IN PATIENTS WITH PSORIASIS – IS THERE AN EFFECT ON ATHEROGENESIS?
Iva Galic¹, MD, Carla Coric², MD, Ana Bošnjak³, MD, Katarina Radoš³, MD, Edvard Galic ³´⁴, MD, PhD
APPLICATION OF BIOLOGICAL AND NON-BIOLOGICAL THERAPY IN PATIENTS WITH PSORIASIS – IS THERE AN EFFECT ON ATHEROGENESIS?
Psoriasis is a chronic inflammatory and hyperproliferative skin disease characterized by sharply marginated erythematous papules and plaques. The pathogenesis of psoriasis involves abnormal keratinocyte differentiation and epidermal hyperproliferation due to cytokines stimulation by Th1 and Th17 cells. Atherosclerotic plaques and skin lesions in psoriasis are characterized by increased angiogenesis. Cytokines involved in the pathogenesis of psoriasis cause oxidative stress and systemic inflammation and thus play an important role in the development of atherosclerosis. The "psoriatic march" theory describes the role of systemic inflammation in development of insulin resistance, endothelial dysfunction, and atherosclerosis in psoriasis. Epidemiological studies have shown that severe psoriasis is associated with a higher risk of cardiovascular mortality. Subclinical coronary atherosclerosis is evaluated using calcium in the coronary arteries (CAC), CT angiography, and thickness of the carotid intima-media. Given that atherosclerosis and psoriasis have common pathomechanisms, the question arises as to whether the systemic drugs used to treat psoriasis have beneficial effects on cardiovascular morbidity and mortality.
The effect of non-biological drugs used to treat psoriasis is various. Cyclosporin leads to the development of dyslipidemia and it is recommended to be used for a shorter period of time. Oral retinoids negatively affect the lipid profile, but some studies have shown preventive effects on the formation of atherosclerotic plaques. Fumaric acid esters result in improved endothelial function by lowering CRP levels and increasing adiponectin. Methotrexate treatment of patients with psoriasis results in a reduction in inflammation and oxidative stress. Systemic biologic therapy has led to significant advances in the treatment of psoriasis. Except in patients with symptomatic heart failure, TNF-α inhibitors have more favorable effects on the development of atherosclerosis compared to topical therapy, phototherapy, and methotrexate. The use of IL12 / 23 inhibitors in the initial phase of treatment leads to temporary increase in proatherogenic mediators, while IL-17 inhibitors have shown proatherogenic and antiatherogenic effects in studies. An association between atherosclerosis and psoriasis has been observed but further research should be focused on the impact of biological therapy in the development of these disorders.
05 / 10 / 2021
INTERAKCIJE LIJEK-LIJEK-GEN KAO MEDIJATOR NUSPOJAVA HIPOLIPEMIKA
Božina Tamara 1, Fištrek-Prlić Margareta 2, Šimičević Livija 3, Ganoci Lana 3, Karačić Ena 4, Bašić-Jukić Nikolina 2,5, Božina Nada 6
INTERAKCIJE LIJEK-LIJEK-GEN KAO MEDIJATOR NUSPOJAVA HIPOLIPEMIKA
UVOD: Polifarmacija je česta u starijih pacijenata s komorbiditetima i povezana je s interakcijama lijekova, nuspojavama, češćim prijemom u bolnicu i većim troškovima zdravstvene zaštite. U eri personalizirane medicine farmakogenomski pristup omogućuje personalizirane protokole liječenja temeljene na individualnim genetičkim varijacijama prvenstveno gena ADME (uključenih u apsorpciju, distribuciju, metabolizam i eliminaciju) bitnih za farmakokinetiku lijekova. Većina farmakogenomskih alata za podršku donošenju odluka o liječenju procjenjuje samo pojedinačne interakcije gen-lijek, ne uzimajući u obzir složene interakcije lijek-lijek i lijek-lijek-gen, koje prevladavaju u polifarmaciji i mogu rezultirati nuspojavama ili nedovoljnom učinkovitošću lijeka. Genotipizacija metaboličkih enzima citokroma P450 (CYP) i enzima UGT, te prijenosnika lijekova ABC i SLC doprinosi boljem uvidu u interakcije lijeka i organizma, predviđanju neželjenih nuspojava i ishoda liječenja.
PRIKAZ SLUČAJA: Na primjeru bolesnice s transplantiranim bubregom, stanja nakon preboljelog infarkta miokarda te nedavnog COVID-19, koja je zaprimljena putem hitne službe u Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju, dijalizu i transplantaciju KBC Zagreb zbog mišićne slabosti s povišenom vrijednosti kreatin kinaze (CK 9.184 U/L), jetrene lezije (AST 455 U/L, ALT 516 U/L) i hiperglikemije (GUK do 33 mmol/L) bit će prikazana moguća uloga farmakogenomike u predviđanju navedenih nuspojava. Prema farmakogenetičkom nalazu, zbog prisutnosti inaktivirajućih alela prvenstveno CYP2D6*5, CYP3A4*22, SLCO1B1*5, ABCC2 -24T, važnih u farmakokinetici atorvastatina, ezetimiba, takrolimusa i remdesivira, uz dodatne interakcije navedenih lijekova došlo je do razvoja rabdomiolize i hepatotoksičnosti. Posebno treba istaknuti interakcije s remdesivirom, jer je remdesivir ne samo supstrat CYP2D6, CYP3A4, OATP1B1 (SLCO1B1) već ima i inhibitorni potencijal prema navedenim enzimima CYP i prijenosniku SLC.
ZAKLJUČAK: Poznavanje farmakogenetičkog profila uz procjenu interakcija lijekova u polifarmaciji, može značajno pridonijeti individualizaciji terapije i minimalizaciji rizika razvoja nuspojava.
04 / 10 / 2021
MULTIPLE INTERVENCIJE ZA KVALITETNIJI ŽIVOT KARDIOVASKULARNOG BOLESNIKA
Dumančić Barbara (1) , Pranjić 8onika (2), Margetić Eduard (3), Ivanac Vranešić Irena (3), Radić Davor (3), Došen Dejan(3)
MULTIPLE INTERVENCIJE ZA KVALITETNIJI ŽIVOT KARDIOVASKULARNOG BOLESNIKA
Kardiovaskularna bolest najčešća je bolest današnjice u muškaraca i žena, a u podlozi su joj aterosklerotske promjene arterija s posljedično reduciranom krvnom opskrbom određenog područja. Čimbenici rizika koji pogoduju razvoju ateroskleroze su muški spol, pušenje, prehrana bogata zasićenim masnim kiselinama, reducirana tjelesna aktivnost, pretilost, povišeni krvni tlak, šećerna bolest i drugi.
Bolesnik kojega ćemo predstaviti ima sve gore nabrojane čimbenike rizika i ukupno 21 implantiranu potpornicu, od toga dvije u femoralnim arterijama, a ostatak u epikardnim. Radi se o bolesniku
starom 70 godina koji tri desetljeća liječi arterijsku hipertenziju, na peroralnim je antidijabeticima posljednjih 15-ak godina, a davne 1996. godine prebolio je prvi srčani udar. Zbog „tachy-brady sindroma“ 2014. godine implantiran mu je srčani elektrostimulator, a od tada je i na antikoagulantnoj terapiji zbog fibrilacije atrija. S obzirom na učestale restenoze i višestruke intervencije u epikardnim arterijama (zadnja u svibnju ove godine) i fibrilaciju atrija bolesnik je
posljednjih nekoliko godina na trojnoj antitrombocitnoj i antikoagulantnoj terapiji. Intenziviranom hipolipemijskom terapijom ezetimibom i rosuvastatinom postignute su vrijednosti LDL-kolesterola koji sada iznosi 0.8mmol/L. Zbog ehokardiografski evidentirane teško reducirane sistoličke funkcije lijeve klijetke ispod 35% i značajne interventrikulske disinkronije, unatoč optimalnoj
medikamentoznoj terapiji, bolesniku je u srpnju ove godine implantiran kardioresinkronizacijski uređaj s defibrilatornom elektrodom. Dva mjeseca kasnije elektivno je hospitaliziran radi
reevaluacije kliničkog stanja kada navodi poboljšanje općeg stanja te bolje podnošenje tjelesnih opterećenja što je u korelaciji s ehokardiografski značajnim oporavkom sistoličke funkcije lijeve
klijetke (EF LK 45%) uz minimalnu interventrikulsku dissinkroniju. Otpušten je kući s optimiziranom “heart failure” terapijom i preporukom korištenja trojne terapije kroz godinu dana, a potom
nastavka dvojne antiagregacijske i antikoagulantne terapije.
Minimalno invazivnim revaskularizacijskim tehnikama, naprednim implantibilnim uređajima te optimalnom medikamentoznom terapijom našem kompleksnom bolesniku s generaliziranom
uznapredovalom aterosklerotskom bolesti i nizom čimbenika rizika osiguran je dulji i kvalitetniji život.
30 / 09 / 2021
ACUTE CORONARY SYNDROME AND SURPRISINGLY LARGE SAPHENOUS VEIN GRAFT ANEURYSM: A CASE REPORT
Dumancic Barbara (1) , Pranjic Monika (2), Margetic Eduard (3), Ivanac Vranešić Irena (3), Radic Davor (3), Dosen Dejan (3)
ACUTE CORONARY SYNDROME AND SURPRISINGLY LARGE SAPHENOUS VEIN GRAFT ANEURYSM: A CASE REPORT
Introduction: Saphenous vein grafts aneurysms are rare in clinical practice with a higher incidence in males, and are of still unclear etiology. Given the period of occurrence, we classify them as early or late, or according to the wall stratification as true or false. Our purpose here is to present a complex and unusual case of cardiovascular patient now with acute coronary syndrome, further complicated by the discovery of a vein graft aneurysm.
Case report: 74 year old patient, currently hospitalized at the Clinic for Cardiovascular Diseases of the University Hospital Center Zagreb, underwent a quadruple CABG at the age of 51 due to multivessel coronary heart disease. The anamnesis shows that the patient used the prescribed therapy, including a statin, for a total of ten years after the surgery, and then, due to his subjectively good general condition, left out everything except the beta blocker. At the same time, he neglected regular cardiac examinations. However, in the last year, especially since he overcame the COVID19 infection, recurrent angina of a progressive nature has occurred, and the patient was urgently hospitalized due to acute coronary syndrome without ST elevation. Depressions of the ST segment of inferolateral leads were recorded by ecg, with a high value of high-sensitivity troponin (hsTnI 540ng/L). Also, value of LDL cholesterol was higher then recommended (3.98mmol/L), while no sign of infection was found. In further treatment, classical coronary angiography was performed, which verified the suboccluded LM lesion, CTO LCx, CTO middle LAD, highly significant lesion of the proximal and distal segment of RCA, and localized dilatation of venous bypass on the OM branch. Given the need to assess myocardial viability, myocardial perfusion scintigraphy was performed, and the morphological characteristics of the aneurysm were provided by MSCT coronary angiography. From the same, a saphenous vein graft aneurysm was of size 7.8x6.2x5.5cm with partially thrombosed lumen and with a compressive effect on the pulmonary trunk, left pulmonary artery and left ventricular auricle.
Conclusion: While most saphenous vein grafts aneurysms are small and asymptomatic, the larger ones could lead to many high-risk complications. They are diagnostic challenge, and the multidiagnostic approach is of great importance to properly select further treatment modalities. In our patient resternotomy is indicated, with new CABG formation and repair of aneurysm.
30 / 09 / 2021
ULOGA MSCT KORONAROGRAFIJE U KLINIČKOJ PROCIJENI KORONARNE BOLESTI - ATEROSKLEROZA I/ILI ISHEMIJA
Jukić Mladen, Pavić Ladislav, Medaković Petar, Burum Tena, Miovski Zoran, Ćorić Kata, Diklić Perin Filip,
ULOGA MSCT KORONAROGRAFIJE U KLINIČKOJ PROCIJENI KORONARNE BOLESTI - ATEROSKLEROZA I/ILI ISHEMIJA
Povijesno gledano, dijagnoza angine pektoris temeljila se na pozitivnom nalazu ishemije standardnih kliničkih testova. Preduvjet za pozitivan test je postojanje značajnog suženja krvne žile koje uzrokuje smanjen protok krvi distalno od aterosklerotskog plaka.
Međutim, postavlja se pitanje kako otkriti i liječiti ona suženja koja su postojana, ali ne i dovoljno velika da uzrokuju testom dokazanu objektivnu ishemiju.
Prema novim ESC smjernicama, dijagnostički test prvog izbora za isključene opstruktivne koronarne bolesti te dokazivanje lezija koja ne uzrokuje ishemiju - ne opstruktivna koronarna bolest, je MSCT koronarografija.
Nekoliko je prednosti ove metode nad ostalima: brzina kojom se pretraga može učiniti, niska doza zračenja, direktna vizualizacija koronarnih arterija i ukupne aterosklerotske opterećenosti te karakteristike plaka. Pored anatomske analize danas se mogu učiniti i funkcionalni testovi kao što su FFRCT i CT perfuzija kojima možemo procijeniti područje i težinu ishemije. Nadalje, posebno u COVID-19 pandemiji, istražuje se kvantifikacija upalnih parametara kao i perikardijalnog, epikardijalnog i perikoronarnog masnog tkiva što ima dodatnu ulogu u predikciji i stratifikaciji rizika.
Poznato je da skoro 70% akutnih koronarnih sindroma nastaje na podlozi ne siginifikantnih suženja koji ne uzrokuju ishemiju (subklinička ili nijema ateroskleroza). Brojne studije usporedile su povezanost između težine ishemije miokarda utvrđene stres testom te opterećenost aterosklerotske bolesti koronarnih arterija viđene na CCTA.
Sekundarna analiza ISCHEMIA trial-a ukazala je da revaskularizacija nije smanjila smrtnost od svih uzroka smrti nakon 4 godine u bilo kojoj ishemijskoj ili anatomskoj podskupini kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću. Također, među pacijentima odabranim na temelju stres testova s barem umjerenom ishemijom, težina ishemije nije bila povezana s kardiovaskularnim ishodima za razliku od težine koronarne aterosklerotske opterećenosti koja je bila povezana. U podskupini pacijenata s najtežom koronarnim bolešću, koja se temelji na interpretabilnoj CCTA, revaskularizacija je bila povezana sa smanjenjem CV smrti i IM-a, ali ne i sa svim uzrocima smrti.
Iz našeg dugogodišnjeg iskustva i gore navedenog, MSCT koronarografija nedvojbeno, što u Hrvatskoj još uvijek nije slučaj, postaje temeljni test za donošenje kliničke odluke o daljnjem terapijskom postupku kod bolesnike sa suspektnom, ne opstruktivnom i stabilnom koronarnom bolesti.
29 / 09 / 2021
USE OF TARGETED NEXT GENERATION SEQUENCING FOR DETECTION OF PATHOGENIC VARIANTS IN CROATIAN PATIENTS WITH DYSLIPIDEMIA
Kristina Gotovac Jerčić, Antonela Blažeković, Ivan Pećin, Fran Borovečki, Željko Reiner
USE OF TARGETED NEXT GENERATION SEQUENCING FOR DETECTION OF PATHOGENIC VARIANTS IN CROATIAN PATIENTS WITH DYSLIPIDEMIA
Dyslipidemia is the imbalance of lipids such as cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol (LDL), triglycerides, and high-density lipoprotein. The most common dyslipidemia with genetic background is familial hypercholesterolemia (FH), an autosomal dominant disorder, characterized by elevated LDL levels causing premature atherosclerotic cardiovascular disease. Several genes are reported to be associated with FH, however ~ 85% of patients are found to have heterozygous pathogenic variants in one of three genes: LDLR, APOB, or PCSK9. Over 1,500 pathogenic variants have been reported in the LDLR gene alone, making variants in this gene the most common cause of FH. Pathogenic variants in the LDLR, APOB and PCSK9 include nonsense, missense, and splice-site variants. There is over 30 million people with FH worldwide, yet FH remains severely underdiagnosed, less than 1% of patients have been diagnosed, although detection rates vary widely by country. Early identification and treatment of FH patients is essential, as lipid-lowering therapies have been proven to reduce LDL cholesterol levels to those of the general population. Recently, FH has progressed towards the precision medicine as patients worldwide are more commonly offered genetic testing. Traditionally, the genetic screening strategy for FH has been Sanger sequencing. Next-generation sequencing (NGS) technology offers superior analysis with the potential to assess a wider range of genetic variants. The genetics of dyslipidemias (including FH) in Croatian population is poorly understood. The aim of this study was to screen a group of 16 Croatian patients with dyslipidemia for causing variants in 8 genes using targeted panel sequencing approach. Panel provided 100% coverage of all coding exons of 8 genes plus 10 bases of flanking noncoding DNA in all available transcripts. Except the four genes related to FH-LDLR, APOB, PCSK9 and APOA2 panel also included 5 additional genes: LPL related to hyperlipoproteinemia and APOA1, APOA4, APOC3-key players in the metabolism of the major plasma lipoproteins. We identified 6 pathogenic variants among 16 tested patients: 5 pathogenic variants in LDLR gene and 1 pathogenic variant in APOB. The collected data although on a small group of patients represents the starting point for the repository of the variants specific for our population and may contribute to a wider implementation of genetic diagnostics in dyslipidemia patients in Croatia.
29 / 09 / 2021
EFFECTS OF CPAP THERAPY ON THE LIPID PROFILE IN PATIENTS WITH SEVERE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Friščić Tea¹, Perčić Marko¹, Galic Iva³, Corić Carla⁴, Bošnjak Ana², Išek Ivona², Galic Edvard¹´²
EFFECTS OF CPAP THERAPY ON THE LIPID PROFILE IN PATIENTS WITH SEVERE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Obstructive sleep apnea (OSA) is a highly prevalent sleep disorder that affects up to 20% of the general population. It is characterized by repeated episodes of partial or complete collapse of the upper airway during sleep, leading to intermittent hypoxemia and sleep fragmentation. Several studies have demonstrated that OSA is strongly associated with cardiovascular morbidity and mortality.
Our study analyzed the effect of CPAP therapy on the lipid profile of patients with severe OSA. Fifty-eight patients were recruited, 37 of them had a good CPAP therapy adherence (use for at least 4 hours per night) and their lipid profiles were compared. Data was collected before the therapy was introduced and after a minimum of 6 months. Levels of total cholesterol and low-density lipoprotein (LDL) were significantly reduced after 6 months of therapy (total cholesterol 5.40 ± 0,97 vs. 5.09 ± 0.88, p =0,0072 and LDL 3.87 ± 1.06 vs. 3.43 ± 0.77, p=0,0012; using the Wilcoxon signed-rank test). Levels of triglycerides (TG) were reduced and high-density lipoprotein (HDL) levels were higher, but the difference did not reach statistical significance (TG 1.82 ± 1.25 vs. 1.60 ± 0.98, p=0,33; HDL 1.28 ± 0.3 vs. 1.32 ± 0.41, p=0,549). Importantly, the participants didn’t have a significant change in their body mass index during the follow-up period (p=0.2022).
Results of previous studies on the effect of CPAP therapy on lipid metabolism in patients with OSA are contradictory, some did not find any difference in the lipid profile, while others found reduced levels of total cholesterol and LDL, which corresponds to our results. According to recent studies, intermittent hypoxemia increases lipid delivery from the adipose tissue to the liver, increasing the synthesis of cholesterol esters and triglycerides. Also, lipoprotein clearance is delayed due to lower lipoprotein lipase activity, and oxidative stress promotes dysfunctional oxidized lipids and reduces the capacity of HDL to prevent LDL oxidation. It seems logical that the elimination of hypoxemia with CPAP therapy would improve the lipid profile.
29 / 09 / 2021
ANGIOPLASTY AND STENTING OF COMMON AND INTERNAL CAROTID ARTERY WITHOUT PROTECTION
Živić Filip Zadro Sara Ozretić David Gardijan Danilo
ANGIOPLASTY AND STENTING OF COMMON AND INTERNAL CAROTID ARTERY WITHOUT PROTECTION
Stroke is an emergency caused by an underlying local ischemia in the brain, parenchyma and hypoxia. 30-45% of all ischemic strokes are caused by atherosclerosis plaques developing in large arteries of the neck, namely internal carotid arteries. Endovascular procedure, as an alternative to vascular surgery, is a minimally invasive approach that uses angioplasty and deploys expandable stents into narrowed, atherosclerotic blood vessels. Distal protective devices (DPDs) have been introduced with the intent of reducing the risk of thromboembolism, but their effectiveness in reducing the rate of perioperative complications is yet to be proven in well organised clinical trials.
In our study we looked at postoperative outcomes in patients who were treated for carotid artery disease via endovascular approach in KBC Zagreb. The procedures were carried out in a period from November 2018 to April 2021. In total, more than 250 patients underwent the procedure, but exactly 39 met inclusion criteria: In their records, patients did DWI MR imaging before and after the procedure. Then, we analyzed demographic and epidemiological attributes to assess if the rate of complications was higher in procedures in which DPDs haven't been used.
Due to small sample size, the results showed neither statistical difference in the prevalence of the microembolic lesions nor decline in the neurological status of patients in who lesions were detected by MRI. Therefore, we concluded that: a study with a larger sample size should be repeated in order to reach statistical significance. Also, it seems that patient examination and changes in the neurological status seem to be of greater importance than MR imaging itself.
28 / 09 / 2021
A POSSIBLE CORELATION BETWEEN MTHFR C677T VARIANT AND SMOKING IN PATIENTS WITH ISCHEMIK STROKE
Dr. sc. Antonela Bazina Martinović; Doc.dr.sc. Dubravka Kalinić, Dr.sc. Dr.sc. Ivan Ćelić, dr.Tena Križ, Prof.dr.sc Jadranka Sertić
A POSSIBLE CORELATION BETWEEN MTHFR C677T VARIANT AND SMOKING IN PATIENTS WITH ISCHEMIK STROKE
Hyperhomocysteinaemia is a risk factor for the development of atherosclerosis and its complications such as myocardial infarction, stroke, peripheral vascular disease, etc. The association of the T-allele of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T (A222V) with hyperhomocysteinemia, cardiovascular disease and stroke suggests a causal relationship between hyperhomocysteinemia and vascular disease. A few studies investigated linkage of the MTHFR genotype with smoking behaviour. The aim of this study was to evaluate the association of MTHFR genotypes with smoking in analysed groupe.
A total of 114 patients with ischemic stroke (IS) and 135 healthy controls were included. The study group was selected among patients admitted to our hospital under clinical presentation of ischemic stroke, fulfilling the following enrolment criteria: 1) age 18-59 years, 2) Computed Tomography (CT) proven ischemic cerebral infarction. Exclusion criteria were: 1) diabetes mellitus in earlier medical history, 2) haemorrhagic cerebral infarction on CT scan, 3) age >59. Blood samples for biochemical analyses (total cholesterol, triglycerides-TG, low-density lipoprotein - LDL, high-density lipoprotein-HDL, CRP) were collected after overnight fasting and analysed by using routine laboratory methods
Result: A statistically significant association with smoking was obtained within the analysed group (χ2 = 8.808; df = 2, p = 0.011; C = 0245), where smokers were more frequent among participants with TT genotype. Within the control group we received a significant correlation between the genotype of TT MTHFR and smoking, where participants with TT genotype were more frequent smokers, while participants with CC genotype were more frequently reported among non-smokers.
CONCLUSION: In our study, the MTHFR variants were associated with smoking behaviour. Such an association may be a relevant confounder between MTHFR variants, homocysteine plasma levels and vascular diseases.
28 / 09 / 2021
MUTACIJE U GENU GCK U BOLESNIKA SA MODY DIJABETESOM
1. Merkler Šorgić Ana, Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, KBC Zagreb 2. Špehar Uroić Anita, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb 3. Caban Domagoj, Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, KBC Zagreb 4. Baretić Maja, Klinika za unutarnje
MUTACIJE U GENU GCK U BOLESNIKA SA MODY DIJABETESOM
Uvod: MODY dijabetes je klinički i genetički heterogena skupina dijabetesa koja se nasljeđuje na autosomno dominantan način, a prepoznaje se u adolescenciji ili mlađoj odrasloj dobi te čini 1-3 % svih dijabetesa. GCK-MODY jedan je od četiri najčešća tipa MODY-a s prevalencijom 1: 1000. Karakterizira ga blaga, stabilna hiperglikemija koja se najčešće slučajno otkrije tijekom rutinskog pregleda.
Materijali i metode: Nakon kliničkog pregleda, 134 bolesnika sa stabilnom hiperglikemijom, malim povećanjem OGTT-a nakon 2 sata, pozitivnom obiteljskom anamnezom dijabetesa tipa 2 ili gestacijskog dijabetesa i negativnim protutijelima gušterače testirano je na GCK-MODY. Promotor i cijela kodirajuća regija gena GCK analizirani su metodom sekvenciranja po Sangeru. Patogenost identificiranih mutacija potvrđena je u referentnim bazama podataka za mutacije povezane s GCK-MODY.
Rezultati: U 62 bolesnika pronađeno je 30 različitih mutacija u genu GCK. Većina mutacija bila je u eksonu 7 (osam mutacija u 24 bolesnika) i u eksonu 9 (devet mutacija u 18 bolesnika). Najčešća mutacija bila je p.Thr228Met u eksonu 7 utvrđena u 11 bolesnika iz 6 različitih obitelji. Analiza je pokazala da je jedan bolesnik homozigot za mutaciju p.Gly170Asp, ali njegova prava homozigotnost još nije potvrđena, može biti posljedica ispadanja alela zbog SNP-a u regiji PCR početnica. Kod jednog bolesnika otkrivena je nova heterozigotna varijanta c.806T>G, p.Phe269Cys u eksonu 7.
Zaključak: GCK-MODY često se ne dijagnosticira ispravno te se neadekvatno liječi. Farmakološko liječenje je rijetko potrebno i često je neučinkovito. Izbjegavanje nepotrebnog liječenja u bolesnika opravdava molekularno dijagnostičku potvrdu dijagnoze.
28 / 09 / 2021
LIJEČENJE OBOLJELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI TIPA 2 STATINIMA U OBITELJSKOJ MEDICINI
Juraj Jug1, Stela Bukvić1
LIJEČENJE OBOLJELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI TIPA 2 STATINIMA U OBITELJSKOJ MEDICINI
Uvod. S obzirom na kardiovaskularni rizik, u većine oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 indicirano je uvođenje statinske terapije u odgovarajućoj dozi. Cilj ovog istraživanja bio je prikazati koliko je oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 u ordinacijama obiteljske medicine liječeno statinima te koliko ih je postiglo ciljne vrijednosti prema posljednjim ESC smjernicama.
Ispitanici i metode. Ovo presječno istraživanje provedeno je na 203 oboljela od šećerne bolesti tipa 2 (128 muškaraca i 75 žena) u dvije ordinacije obiteljske medicine Doma zdravlja Zagreb Zapad tijekom rujna 2021. godine. Provjerene su posljednje izmjerene vrijednosti LDL kolesterola, posjete specijalistu dijabetologu te ima li bolesnik propisan statin i o kojem je riječ. Deskriptivna statistička obrada učinjena je pomoću MS Excel 2017.
Rezultati. Između spolova nije bilo razlike u ispitivanim parametrima. Ukupno 93 bolesnika (45,81%) imalo je propisan statin u stalnoj terapiji od kojih je najčešći bio atorvastatin u 68 bolesnika (73,11%) te rosuvastatin u 20 bolesnika (21,51%). Nalaz LDL kolesterola imalo je 111 bolesnika (54,68%) od kojih je 32 (28,83%) imalo postignute ciljne vrijednosti prema kardiovaskularnom riziku (19 uz statinsku terapiju, 13 bez nje). Postavljenu dijagnozu hiperlipidemije (E78) bez uvedene terapije statinom imalo je 26 bolesnika (12,81%). Ukupno 54 bolesnika pregledano je kod dijabetologa (26,60%) koji je uveo statin u terapiju u 25 bolesnika (26,88%), dok u 29 pregledanih bolesnika (26,13%) on nije uveden. Medijan kardiovaskularnog rizika nije se značajno razlikovao između liječenih i neliječenih statinom (9 vs. 8, p=NS).
Zaključak. Manje od polovine oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 liječeno je statinom, a manje od trećine postiže ciljne vrijednosti LDL kolesterola prema svom kardiovaskularnom riziku. Tri četvrtine statina u terapiju bolesnicima uveli su liječnici obiteljske medicine, a četvrtini bolesnika on nije uveden niti po obiteljskom liječniku niti po specijalistu dijabetologu. Potrebno je intenzivnije raditi na edukaciji oko važnosti statina u prevenciji kardiovaskularnih događaja svih kroničnih bolesnika, a posebice oboljelih od šećerne bolesti.
Ključne riječi: šećerna bolest tipa 2, LDL kolesterol, statini, obiteljska medicina
28 / 09 / 2021
KOGNITIVNI STATUS U BOLESNIKA S ATRIJSKOM FIBRILACIJOM LIJEČENIH STATINIMA
Jug Juraj 1,3, Stanović Čaić Anja2, Sirovica Maja3, Begovac Marta1, Lovrić Benčić Martina3,4
KOGNITIVNI STATUS U BOLESNIKA S ATRIJSKOM FIBRILACIJOM LIJEČENIH STATINIMA
Uvod. Nedavne studije pokazale su postojanje većeg rizika od pogoršanja kognitivnog statusa liječenih lipofilnim statinima (atorvastatin, simvastatin) u odnosu na placebo. Cilj našeg istraživanja bio je istražiti imaju li bolesnici s fibrilacijom atrija liječeni atorvastatinom lošiju kognitivnu funkciju na Mini mental score examination (MMSE) testu od ostalih oboljelih od fibrilacije atrija.
Ispitanici i metode. Ukupno 200 ispitanika s verificiranom atrijskom fibrilacijom (119 muškaraca i 81 žena) prosječne dobi 70 godina uključeno je u presječno istraživanje provedeno u Dnevnoj bolnici za kardiologiju pri Kliničkom bolničkom centru Zagreb tijekom 2019. godine. Isključeni su bolesnici liječeni simvastatinom i fluvastatinom. Kognitivni status bolesnika utvrđen je MMSE testom, fibrilacija atrija potvrđena 24-kontinuiranim EKG-om, a informacije o korištenju statinske terapije dobivene su usmeno od bolesnika. Vrijednost MMSE>24 smatrana je normalnom, 19-23 blagim oštećenjem, 10-18 umjerenim, a < 9 teškim oštećenjem kognitivnih funkcija. U statističkoj analizi korišteni su Pearsonov koeficijent korelacije te χ2 test u programu Statistica v.10.
Rezultati. Uredne kognitivne funkcije prema MMSE testu imalo je 183 ispitanika (110 muškaraca, 73 žena), 13 blago oštećenje (8 muškaraca i 5 žena), a 4 umjereno oštećenje kognitivnih funkcija (1 muškarac i 3 žene). Vrijednost LDL kolesterola bila je viša u žena (2,51 vs. 2,18 mmol/L, p=0,03) dok u vrijednosti MMSE testa između spolova nije bilo razlika (prosjek 27,3). Ukupno 16 bolesnika koristilo je rosuvastatin, dok je 50 bolesnika liječeno atorvastatinom (trećina bolesnika bila je liječena statinima, a LDL<1,8 postignut je u trećine liječenih statinima). U bolesnika koji nisu koristili statinsku terapiju krivulja rezultata MMSE ovisno o dobi sporije pada od one u bolesnika koji su uzimali atorvastatin (r=-0,265 vs. r=-0,425; p=0,002). MMSE rezultati u bolesnika liječenih rosuvastatinom sličniji su onima u neliječenih bolesnika statinima (r=-0,298). U skupini s kognitivnim oštećenjem, broj liječenih atorvastatinom u odnosu na neliječene statinima nije bio značajnije viši (χ2 uz Yatesovu korekciju 0,108, 2, p=0,74).
Zaključak. Unatoč bržem padu kognitivne funkcije prema MMSE testu, bolesnici s atrijskom fibrilacijom liječenih atorvastatinom nisu imali više oštećenja kognitivne funkcije u usporedbi s liječenima rosuvastatinom ili bez statina. Potrebne su studije na većem broju ispitanika kako bi se ovaj učinak potvrdio.
24 / 09 / 2021
HRVATSKA ZAKLADA ZA ZNANOST USPOSTAVNI ISTRAŽIVAČKI PROJEKT: ULOGA FARMAKOGENOMIKE U PREDVIĐANJU NUSPOJAVA KARDIOVASKULARNIH LIJEKOVA (PGX-CARDIODRUG)
Tamara Božina 1, Lana Ganoci 2, Livija Šimičević 2, Majda Vrkić Kirhmajer 3,4, Jure Samardžić 3,4, Iva Mucalo 5, Vladimir Trkulja 6, Nada Božina 2,6
HRVATSKA ZAKLADA ZA ZNANOST USPOSTAVNI ISTRAŽIVAČKI PROJEKT: ULOGA FARMAKOGENOMIKE U PREDVIĐANJU NUSPOJAVA KARDIOVASKULARNIH LIJEKOVA (PGX-CARDIODRUG)
Uvod: Kardiovaskularne bolesti (KVB), posebice aterosklerotska KVB, vodeći su uzrok smrtnosti u cijelome svijetu i u Hrvatskoj. Farmakoterapija KVB uključuje čestu istodobnu primjenu antitrombotika/antiagregacijskih lijekova, hipolipemika, antihipertenziva, antiaritmika, ali i nesteroidnih upalnih lijekova kao i lijekova za liječenje anksioznosti te depresije. Poliformacija je povezana s većom vjerojatnošću razvoja nuspojava (ADR) koje su važan uzrok morbiditeta i smrtnosti. Farmakogenomika (PGx) otkriva moguću povezanost varijacija gena koje mogu utjecati na apsorpciju, distribuciju, metabolizam i izlučivanje lijeka, s neučinkovitosti kao i pojavom ozbiljnih ADR na terapiju. Dosadašnja PGx istraživanja kardiovaskularnih lijekova (KVL) omogućila su prijenos saznanja o varijantama pojedinih farmakogena u smjernice za doziranje lijekova (varfarina, simvastatina i klopidogrela).
Metodologija: Ovo je prospektivno istraživanje „ugnježđenih slučajeva i kontrola“ (engl. nested case-control) u trajanju 60 mjeseci. Uključit će 1.200 konsekutivno uključenih ispitanika koji zadovoljavaju uključne kriterije: dob ≥18 godina; nova indikacija za primjenu lijeka od interesa (predviđena najmanje 3-mjesečna primjena) i potpisan informirani pristanak. Ispitanici će biti praćeni tijekom redovitih kontrolnih pregleda. Lijekovi od interesa: NOAK; inhibitori agregacije trombocita iz skupine antagonista P2Y12 receptora i statini.
Slučajevi su ispitanici kojima se tijekom praćenja uoče ADR: krvarenja; lezije poprečno-prugastih mišića ili jetre; bilo koja druga ozbiljna ADR, te neučinkovitost. Kontrolnu skupinu čine ispitanici u kojih se ne uoči razvoj ADR.
Uzorkovat će se biološki uzorci za laboratorijske parametre i farmakogenetičke analize relevantnih gena ovisno o primijenjenoj terapiji.
Na kraju istraživanja provest će se statistička obrada podataka koja će se temeljiti na univarijatnoj i multivarijatnoj analizi svih promatranih parametara.
Tijek istraživanja: Etička povjerenstva Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliničkog bolničkog centra Zagreb su odobrila istraživanje koje financira Hrvatska zaklada za znanost pod šifrom UIP-2020-02-8189. Istraživanje je počelo 15. prosinca 2020. te je do rujna 2021. godine uključen 241 ispitanik.
Očekivani znanstveni i klinički doprinos: Očekujemo da će rezultati donijeti nova znanstvena saznanja o povezanosti farmakogena s učinkovitosti i sigurnosti primjene KVL specifično u populaciji s komorbiditetima i politerapijom.
24 / 09 / 2021
POVEZANOST NUSPOJAVA NA ROSUVASTATIN I POLIMORFIZAMA GENA SLCO1B1 (C.521T>C) I ABCG2 (C.421C>A) TRANSPORTNIH PROTEINA OATP1B1 I ABCG2
Ivana Radman 1, Iveta Merćep 2,6, Vladimir Trkulja 3, Tamara Božina 4, Livija Šimičević 5, Ema Budimir 6, Lana Ganoci 5, Nada Božina 3,5
POVEZANOST NUSPOJAVA NA ROSUVASTATIN I POLIMORFIZAMA GENA SLCO1B1 (C.521T>C) I ABCG2 (C.421C>A) TRANSPORTNIH PROTEINA OATP1B1 I ABCG2
Uvod: Ovo istraživanje je imalo za cilj utvrditi postoji li povezanost između dva polimorfizma koji dovode do gubitka funkcije prijenosnika OATP1B1 (SLCO1B1 c.521T>C) i ABCG2 (ABCG2 c.421C>A) te uzrokuju povećanu biološku izloženost organizma primjenjenom rosuvastatinu i pojave nuspojava kao što su miotoksičnost ili hepatotoksičnost na rosuvastatin.
Ispitanici i metode: Istraživanje je dizajnirano kao studija slučaja s kontrolom u trajanju od dvije godine. Uvjet za uključenje ispitanika je liječenje rosuvastatinom, a podjela na slučajeve i kontrole je temeljena na činjenici jesu li ispitanici razvili nuspojave na rosuvastatin ili nisu. Ispitanici koji su tijekom liječenja razvili miotoksičnost ili hepatotoksičnost su svrstani u skupinu slučajeva, dok su ispitanici koji nisu razvili nuspojave svrstani u kontrolnu skupinu. Svim ispitanicima su prikupljeni sljedeći podaci: kliničke karakteristike, laboratorijski nalazi, konkomitantne bolesti, istovremena primjena lijekova koji mogu utjecati na farmakokinetiku rosuvastatina i moguće metaboličke fenotipove koji su predviđeni s određenim genotipom CYP2C9 i CYP2C19.
Statistička obrada je uključila regresijsku analizu slučajeva i kontrola koji su prilagođeni putem modela učestalosti i Bayesovim modelom (varijable: dob, spol, šećerna bolset, bolest jetre i/ili bubrega, hipertenzija, fenotip CYP2C9/CYP2C19, inhibitori enzima CYP ili transportera, nepoznat genotip proteina prijenosnika).
Rezultati: Istraživanje je uključilo 210 ispitanika. Njih 88 je svrstano u slučajeve (81 ispitanik je iskusio miotoksičnost, šest hepatotoksičnost, dok je jedan ispitanik razvio i miotoksičnost i hepatotoksičnost). Kontrolna skupina je uključivala 129 ispitanika.
Učestalost varijantnog alela SLCO1B1 c.521T>C bila je 2,2-2,5 puta veća u skupini s nuspojavama u odnosu na kontrole (OR = 2,45, 95%CI 1,34-4,48; Bayesov OR = 2,59, 95%CrI 1,42-4,90 regresijska analiza; OR = 2,20 , 1,10-4,42; Bayesov OR = 2,26, podudarna analiza 1,28-4,41). Također je uočena veća učestalost varijantnog alela ABCG2 c.421C>A (2,1-2,3 puta veća) u skupini s nuspojavama u odnosu na kontrole (OR = 2,24, 1,04-4,83; Bayesov OR = 2,35, 1,09-4,31 regresijska analiza; OR = 2,10, 0,83-5,31; Bayesova OR = 2,17, podudarajuća analiza 1,07-4,35).
Zaključak: Prisutnost polimorfizama gena SLCO1B1 c.521T>C i ABCG2 c.421C>A koji dovode do gubitka funkcije transportera je povezana s pojavnošću nuspojava (hepatotoksičnosti i miotoksičnosti) tijekom primjene rosuvastatina.
23 / 09 / 2021
FENOTIPSKI PROFILI BOLESNIKA I PERSONALIZIRANO LIJEČENJE ZATAJIVANJA SRCA
Zaputović Luka
FENOTIPSKI PROFILI BOLESNIKA I PERSONALIZIRANO LIJEČENJE ZATAJIVANJA SRCA
U posljednjih 30-tak godina više je lijekova i ugradbenih uređaja u kliničkim ispitivanjima pokazalo učinkovitost i sigurnost u liječenju bolesnika sa sniženom istisnom frakcijom lijeve klijetke <40% (engl. Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF). Meta-analize su dokazale da kombinirana terapija s tri ili četiri lijeka (ACE inhibitora ili sakubitril/valsartana+beta-blokatora+antagonista mineralokortikoidnih receptora+eventualno ivabradina) najviše smanjuje pobol i smrtnost u HFrEF-u. Analize registara su pokazale da manje od jedne trećine bolesnika u rutinskoj praksi prima ciljne doze lijekova preporučenih u vodećim smjernicama. Ranije smjernice Europskog kardiološkog društva iz 2016. u postupniku liječenja HFrEF-a imale su strogi hijerarhijski i standardizirani pristup uvođenja lijekova „korak po korak“, s forsiranim titriranjem prethodne klase lijekova do ciljne doze, prije uključivanja slijedeće klase. Takvim se postupnikom željena kombinirana terapija postizala tek nakon šest mjeseci ili još kasnije. Time se gubilo dragocjeno vrijeme i postizala slabija zaštita visokorizičnih bolesnika. Upravo objavljene nove smjernice Europskog kardiološkog društva za zatajivanje srca preporučuju što brže i sigurnije uvođenje četiri osnovne skupine lijekova za liječenje HFrEF-a: ACE inhibitora ili Angiotenzin Receptor Neprilizin Inhibitora (ARNI, sakubitril/valsartana), beta-blokatora, antagonista mineralokortikoidnih receptora i SGLT2 inhibitora, uz diuretike za uklanjanje kongestije. Novost je i moguća primjena navedene terapije HFrEF-a u bolesnika s blago sniženom istisnom frakcijom lijeve klijetke od 41 do 49% (engl. Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction, HFmrEF). Nove smjernice afirmiraju prepoznavanje određenih fenotipova bolesnika i individualnu prilagodbu terapije. Najčešći razlozi koji ometaju postizanje optimalne terapije su nuspojave lijekova te postojanje pratećih stanja i bolesti. Glavne individualne osobine bolesnika koje treba uzeti u obzir su hemodinamski profil (frekvencija srca, arterijski tlak, prisutnost fibrilacije atrija, kongestija) i stanje renalne funkcije. Nedavno objavljen Position Paper Europskog društva za zatajivanje srca razlikuje devet fenotipova bolesnika i daje preporuke za optimalno personalizirano liječenje, odgovarajućom kombiniranom terapijom i prilagodbom doza u skladu s fenotipom i holističkim pristupom u liječenju zatajivanja srca.
21 / 09 / 2021
THE EFFECT OF CONSUMPTION OF EGGS ENRICHED WITH FOUR FUNCTIONAL ELEMENTS (NUTRI4) ON THE LIPID PROFILE IN PATIENTS WITH CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE.
Željka Breškić Ćurić 1,2, Ana Marija Masle 1,3, Kristina Selthofer-Relatić 1,4,5, Aleksandar Kibel 1,6, Ana Stupin 1,6,7, Zrinka Mihaljević 1,6, Ivana Jukić 1,6, Marko Stupin 1,4,6, Anita Matić 1,6, Nataša Kozina 1,6, Petar Šušnjara 1,6, Brankica Juranić
THE EFFECT OF CONSUMPTION OF EGGS ENRICHED WITH FOUR FUNCTIONAL ELEMENTS (NUTRI4) ON THE LIPID PROFILE IN PATIENTS WITH CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE.
Objective: The role of lipids, and especially LDL cholesterol, in the development of atherosclerosis and coronary artery disease is well known. Medications play an important role in the treatment of dyslipidemias, but it has not been sufficiently investigated yet whether certain foods can also have a beneficial effect. The aim of this study was to determine the effect of Nutri4 eggs (hen eggs enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs), vitamin E, selenium and lutein) consumption on the lipid profile in patients with chronic coronary artery disease (CAD).
Materials and Methods: 30 patients (9 women and 21 men) with existing chronic CAD participated in this study were divided in two groups; Control group (N=15) ate three regular hen eggs/daily (n-3 PUFAs 146 mg, vitamin E 0.595 mg, Selenium 0.0183 mg, lutein 0.11mg/ per egg), and Nutri4 group (N=15) ate three enriched eggs (n-3 PUFAs 432 mg, vitamin E 1.098mg, Selenium 0.0191 mg, lutein 0.616 mg/per egg) for three weeks. All patients used statins and other standard drug therapy for CAD (ACE inhibitors, beta blockers, antiplatelet drugs). Serum lipid profile was measured before and after respective dietary protocol.
Results: Consumption of enriched eggs significantly decreased triglycerides levels. The levels of total cholesterol and LDL cholesterol were lower after consumpton of enriched eggs but not significantly. There was no significant difference in total cholesterol level, LDL and HDL cholesterol levels and triglycerides level in Control group after protocol.
Conclusion: Consumption of three enriched hen eggs for three weeks have favorable effect on lipid profile, especially on triglycerides levels in chronic CAD patients. Also important finding of the present study is that consumption of hen eggs - had no negative effect on the lipid profile and turned to be safe in population of chronic CAD patients.
19 / 09 / 2021
TRUDNOĆA U PORODIČNOM HILOMIKRONEMIJSKOM SINDROMU - PRIKAZ SLUČAJA
Dunja Leskovar1, Dražen Perica1, Ana Godan Hauptman1, Nediljko Šućur1, Ivan Pećin2, Željko Reiner2 1 Zavod za bolesti metabolizma, Klinika za unutarnje bolesti, Klinički Bolnički Centar Zagreb 2 Zavod za bolesti metabolizma, Klinika za unutarnje bolest
TRUDNOĆA U PORODIČNOM HILOMIKRONEMIJSKOM SINDROMU - PRIKAZ SLUČAJA
Uvod: Porodični hilomikronemijski sindrom je autosomno recesivna nasljedna bolest u kojoj nedostatak lipoprotein lipaze (LPL) rezultira teškom hipertrigliceridemijom. Posljedično tome oboljeli često razviju ponavljajuće upale gušterače što ugrožava njihovo zdravlje. Trudnice oboljele od navedenog sindroma posebno su ugrožene od mogućih komplikacija u trudnoći (akutni pankreatitis, pobačaj) kako s napretkom trudnoće dolazi do fiziološkog porasta vrijednosti triglicerida. Liječenje ovog sindroma uključuje striktne dijetalne mjere i plazmaferezu u cilju smanjenja vrijednosti triglicerida (TG). Unatoč razvitku novih lijekova za porodični hilomikronemijski sindrom, njihova sigurnost u trudnoći još nije ispitana stoga liječenje trudnica predstavlja veliki izazov.
Opis slučaja: Prikazat ćemo slučaj 30-godišnje trudnice s poznatim porodičnim hilomikronemijskih sindromom od djetinjstva koja je prethodno imala pobačaj u jednoj od epizoda akutnog pankreatitisa. Riječ je o pacijentici u koje je dokazana mutacija gena za LPL (homozigot za varijantu C.1019-2A>T). Zbog nemogućnosti postizanja nižih vrijednosti triglicerida ( 32,2 nmol/l) u pacijentice, u 27. tjednu trudnoće odlučili smo započeti kontinutiranu plazmaferezu (dva puta tjedno). Prosječne vrijednosti TG prije plazmafereze bile su 21,6 nmol/l, a nakon 7,15 nmol/l. Pacijentica je redovno praćena, uz ginekološki nadzor i monitoriranje djeteta tijekom i nakon postupka plazmafereze. U 40. tjednu trudnoće pacijentica je carskim rezom rodila zdravog dječaka (Apgar 10/10) te je otpuštena iz bolnice s vrijednostima TG oko 15 nmol/l.
Zaključak: Uz adekvatnu superviziju i multidisciplinaran pristup, plazmafereza predstavlja siguran preventivni pristup u svrhu smanjenja vrijednosti triglicerida u trudnica oboljelih od porodičnog hilomikronemijskog sindroma. Ovakvim pristupom spriječili smo potencijalne komplikacije za majku i nerođeno dijete.
Ključne riječi: porodični hilomikronemijski sindrom, pankreatitis, trudnoća, plazmafereza